Persoonsgebonden budget (pgb): voorwaarden en aanvragen

Wat is het verschil met zorg in natura?

Bij zorg in natura wordt de hulp geleverd door een aanbieder die afspraken heeft met de gemeente, zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Bij een pgb kiest en organiseert de budgethouder zelf de zorg, binnen de voorwaarden van de regeling.

Een pgb kan meer ruimte bieden om een passende zorgverlener en werktijden af te spreken. Daar staan verplichtingen tegenover, zoals contracten regelen, de kwaliteit van de zorg volgen en de administratie bijhouden. Het is daarom een keuze voor een manier om zorg te organiseren, niet voor extra inkomen.

Wanneer kan iemand in aanmerking komen?

Eerst moet zijn vastgesteld dat de persoon zorg of ondersteuning nodig heeft die onder de betreffende regeling valt. Vervolgens beoordeelt de budgetverstrekker of een pgb mogelijk en passend is. De precieze eisen verschillen tussen de Wmo, Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg.

De aanvrager moet kunnen uitleggen welke hulp nodig is, waarom die met een pgb georganiseerd moet worden en hoe passende zorg wordt ingekocht. Ook wordt gekeken of het budget verantwoord kan worden beheerd. Een ziekte, hoge leeftijd of de aanwezigheid van een mantelzorger geeft op zichzelf geen recht op een pgb.

Bij het beheer horen onder meer overzicht houden, zorgverleners kiezen, afspraken vastleggen, betalingen controleren en vervanging organiseren. Als een vertegenwoordiger het beheer gaat doen, moet vooraf met de verstrekker worden besproken welke voorwaarden daarvoor gelden. Een online test kan helpen bij de voorbereiding, maar is geen officiële beoordeling of toezegging.

Welke instantie behandelt de aanvraag?

Gemeente — Wmo: voor volwassenen die ondersteuning nodig hebben om thuis te wonen en mee te doen. Het kan bijvoorbeeld gaan om huishoudelijke hulp, begeleiding of een woningaanpassing. De gemeente onderzoekt de behoefte en beoordeelt de pgb-aanvraag.

Zorgverzekeraar — Zorgverzekeringswet: voor verpleging en persoonlijke verzorging thuis die onder deze wet vallen. Een wijkverpleegkundige stelt de zorgbehoefte vast. Een pgb is onder voorwaarden mogelijk bij een langdurige zorgbehoefte van meer dan een jaar, en ook bij palliatieve terminale zorg. De zorgverzekeraar beoordeelt de aanvraag volgens het eigen pgb-reglement.

Zorgkantoor — Wet langdurige zorg (Wlz): voor mensen die blijvend permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben. Eerst beoordeelt het CIZ of er recht op Wlz-zorg is. Daarna beoordeelt het regionale zorgkantoor de pgb-aanvraag. Een Wlz-indicatie is dus nog geen pgb-toekenning.

Hoe verloopt de aanvraag?

De voorbereiding begint met een overzicht van de benodigde hulp: welke taken, hoe vaak en op welke momenten? Ook bestaande indicaties, besluiten en de huidige ondersteuning zijn relevant. De aanvrager bespreekt bij de juiste instantie de wens om deze hulp met een pgb te organiseren.

De verstrekker geeft aan welke formulieren en onderbouwing nodig zijn, bijvoorbeeld een budget- of zorgplan. Daarin kunnen de gewenste zorgverleners, taken, uren, tarieven en het beheer worden beschreven. De aanvraag kan ook een gesprek over pgb-vaardigheid omvatten.

De beslissing moet duidelijk maken wat is toegekend, vanaf wanneer, voor welke zorg en binnen welk budget. Daarna worden de benodigde zorgovereenkomsten geregeld en beoordeeld. Zorg starten of een hulpmiddel kopen vóór de vereiste toestemming geeft geen zekerheid over vergoeding. Bij afwijzing staan de mogelijkheden om de beslissing aan te vechten in de brief of bij de verstrekkende instantie.

Kan een mantelzorger uit het pgb worden betaald?

Dat kan soms, als de betreffende regeling betaling aan een naaste toestaat en de afgesproken zorg voldoet aan de voorwaarden. Het budget behoort aan de zorgvrager; de mantelzorger ontvangt een betaling voor toegestane zorgtaken. Niet alle gebruikelijke hulp binnen een gezin of alle eerder gemaakte uren komen daarvoor in aanmerking.

Voor informele zorg kunnen andere tarieven en voorwaarden gelden dan voor professionele zorg. De budgethouder en zorgverlener leggen de afspraken vast in een passende zorgovereenkomst. Ook bij familie kan de juridische vorm van de samenwerking verschillen. De SVB geeft uitleg over de soorten overeenkomsten.

Een betaling kan gevolgen hebben voor het inkomen, de toeslagen of een uitkering van de mantelzorger. Dat moet vooraf bij de betreffende instantie worden nagegaan. Een mantelzorgwaardering van de gemeente is een andere regeling.

Administratie, betaling en eigen kosten

De budgethouder houdt overzicht over contracten, geleverde zorg, declaraties en het resterende budget. De Rijksoverheid noemt een bewaartermijn van vijf jaar voor de pgb-administratie. Ook als een ander de salarisadministratie verzorgt, blijft een eigen overzicht nodig.

Bij een Wmo- of Wlz-pgb voor zorg betaalt de SVB doorgaans de zorgverleners namens de budgethouder. Bij een pgb van de zorgverzekeraar loopt de declaratie via de verzekeraar. De betalingsroute voor een hulpmiddel of woningaanpassing kan anders zijn; daarvoor gelden de afspraken met de gemeente.

Een pgb betekent niet dat alle kosten verdwijnen. Een eigen bijdrage kan van toepassing zijn en extra wensen kunnen buiten het toegekende budget vallen. Vooraf moeten het beschikbare bedrag, de toegestane tarieven en eventuele eigen kosten duidelijk zijn.

Hulp bij de keuze en de aanvraag

Een onafhankelijke cliëntondersteuner kan helpen om de zorgvraag en de keuze tussen een pgb en zorg in natura te bespreken. Gratis cliëntondersteuning is beschikbaar via de gemeente; bij Wlz-zorg kan het zorgkantoor aangeven welke ondersteuning beschikbaar is.

De officiële uitleg en aanvraagvoorwaarden hieronder zijn het uitgangspunt voor een persoonlijke beoordeling. Senioren-Portaal kent geen pgb toe en kan met deze algemene uitleg niet vaststellen of iemand recht heeft op een budget.